Adresa žiadateľa

Obec Lúčky 034 82 Lúčky
Vec:
Žiadosť o povolenie na zásah do cestného telesa, alebo ochranného pásma cesty
Podpísaný	, bytom Lúčky	
žiadam týmto Obec Lúčky v zmysle zákona č. 55/1984 Zb. o pozemných komunikáciách v znení neskorších zmien a doplnkov o vydanie rozhodnutia na rozkopávku cesty, prípadne ochranného pásma cesty na ulici	, za účelom	

do	

Rozkopávku žiadam povoliť v termíne od ................................
Zaväzujem sa :
1.	Rozkopávku uskutočniť len v povolenom rozsahu a termíne
2.	Dôkladne zabezpečím ohradenie a osvetlenie výkopu proti pádu iných osôb
3.	Výkop a všetky zariadenia obce dám do pôvodného stavu.
Súčasne v zmysle zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov dávam súhlas so spracovaním mojich osobných údajov na vybavenie tejto žiadosti.

V Lúčkach, dňa	

							
Podpis